Formulaire Assurance Auto

Conformément à l’article 113-2 du Code des Assurances, les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents communiqués serviront de base à la prévention et analyse du risque et à l’établissement des termes et conditions de votre police d’assurance en cas d’acceptation. L’attention du proposant et/ou du signataire du présent formulaire est en conséquence attirée sur l’importance des déclarations qui vont suivre.

La signature du présent formulaire n’engage aucunement le souscripteur ou l’assureur à conclure ce contrat d’assurance.

1Le Souscripteur
2Antécédents
3Le conducteur désigné
4Le véhicule
5Vos besoins en assurance

LE SOUSCRIPTEUR

JJ/MM/AAAA
JJ/MM/AAAA
Coefficient à la dernière échéance